ตัวอย่าง แบบพิมพ์ แบบฟอร์ม พินัยกรรมแบบเขียนเอง
พินัยกรรม
ทำที่……………………………….
วันที่…………เดือน……………………พ.ศ. ………...
ข้าพเจ้า…………………อายุ……ปี อยู่บ้านเลขที่…หมู่ที่…...….. ถนน…………ตำบล/แขวง…………………
อำเภอ/เขต...........................…............ จังหวัด.............................
ได้ทำพินัยกรรมฉบับนี้ขึ้นไว้ เพื่อแสดงเจตนาว่า เมื่อข้าพเจ้าถึงแก่กรรมให้ทรัพย์สินของข้าพเจ้า
ทั้งหมด ทั้งที่มีอยู่ในปัจจุบันและที่จะมีต่อไปในอนาคตตกได้แก่..........
...............................แต่ผู้เดียว
พินัยกรรมนี้ ข้าพเจ้าเขียนด้วยลายมือของข้าพเจ้าทั้งฉบับ ได้ทำไว้ ๒ ฉบับ มีข้อความถูกต้องตรง
กันทุกประการ ฉบับหนึ่งเก็บไว้ที่............................ อีกฉบับหนึ่งเก็บไว้
ที่.......................................
ขณะทำพินัยกรรมข้าพเจ้ามีสติสัมปชัญญะปกติ
ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจข้อความโดยตลอดแล้ว
ลงชื่อ................................................ผู้ทำพินัยกรรม
พินัยกรรมของ……………………………
เขียนที่.............................
วันที่………เดือน……………………..พ.ศ..…………
ด้วย……………………..…(ชื่อพยาน)………….………อยู่บ้านเลขที่……………..หมู่ที่……… ตำบล…………..…………………..อำเภอ………………….
จังหวัด…………………………..……. กับ……………………(ชื่อพยาน)……………….อยู่บ้านเลขที่………..หมู่ที่………ตำบล………………...…… อำเภอ…………………..…….จังหวัด…………..……………… พยาน…………..…..คน ได้แจ้งมาว่า………..…(ระบุชื่อผู้ทำพินัยกรรม)
อยู่บ้านเลขที่………… หมู่ที่………..ตำบล………………………อำเภอ…………………………..จังหวัด………………………………ได้……………..…..…..
(ระบุพฤติการณ์พิเศษที่ขัดขวางมิให้ทำพินัยกรรมตามแบบอื่นที่กฎหมายกำหนดไว้นั้นได้)
………………………………………………………………………………………………………..…… ซึ่งไม่สามารถทำพินัยกรรมตามแบบต่างๆ ที่ได้
กำหนดไว้ในประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ได้ แสดงเจตนากำหนดข้อพินัยกรรมต่อหน้า
พยานซึ่งอยู่พร้อมกัน ณ…..… (สถานที่ทำพินัยกรรม)….....…เมื่อวันที่….…..เดือน……….….……….พ.ศ….………ดัง
มีข้อความต่อไปนี้
ข้อ 1 ถ้า……..…..(ระบุชื่อผู้ทำพินัยกรรม)…………. ถึงแก่ความตายไปแล้ว ให้บรรดาทรัพย์สินของ ..…..…..
(ระบุชื่อผู้ทำพินัยกรรม)……………..ที่มีอยู่และจะเกิดขึ้นภายหน้า ตกเป็นกรรมสิทธิ์แก่ผู้ที่ได้ระบุชื่อไว้
ในพินัยกรรมนี้เป็นผู้รับทรัพย์สินตามจำนวนซึ่งกำหนดไว้ดังต่อไปนี้ คือ
(1) ……………………………………………………….
(2) ……………………………………………………….
(3) ……………………………………………………….
ข้อ 2 …………(ระบุชื่อผู้ทำพินัยกรรม)………ขอให้มอบพินัยกรรมนี้แก่………………………………… และขอตั้ง
ให้……………………………………………เป็นผู้จัดการมรดกและให้มีอำนาจหน้าที่ตามกฎหมายทุกประการ
ข้อ 3 …………………………………………………………..………………………………………… ………..………
ข้อ 4 ข้อความแห่งพินัยกรรมนี้ กรมการอำเภอได้อ่านทบทวนให้พยานฟังโดยตลอดแล้วพยานยืน
ยันว่าเป็นการถูกต้องตรงตามความที่………..…(ระบุชื่อผู้ทำพินัยกรรม)…………….สั่งไว้ด้วยวาจาทุกประการ
จึงลงลายมือชื่อไว้ต่อหน้ากรมการอำเภอเป็นสำคัญ
(ลงลายมือชื่อ)………………………………….พยานผู้รับคำสั่งจากผู้ทำพินัยกรรม
(ลงลายมือชื่อ)………………………………….พยานผู้รับคำสั่งจากผู้ทำพินัยกรรม
(ลงลายมือชื่อ)………………………………….พยานรับรองลายมือชื่อ
(ลงลายมือชื่อ)………………………………….พยานรับรองลายมือชื่อ
วันที่…………..เดือน…………………………..พ.ศ…………...
ลายมือชื่อ……………………………………….กรมการอำเภอ
ประทับตราตำแหน่งเป็นสำคัญ
ลงสมุดทะเบียนพินัยกรรมแล้วเลขที่…………………………..
.....................
เจ้าหน้าที่